浄化槽の手続きに必要な主な様式を掲載しています。
様式集
１ 浄化槽の使用開始・廃止等について
| No. | 名称 | 用途 | 根拠 |
|---|---|---|---|
| 101 | 使用開始報告書 （北海道の浄化槽のページへ） |
浄化槽の使用を開始したとき 【提出先】市町村長（浄化槽担当係） |
浄化槽法 第10条の2 第1項 |
| 102 | 浄化槽管理者変更報告書 (Word31KB） |
浄化槽管理者（使用者）が変更になったとき （引越し、名義変更など） 【提出先】市町村長（浄化槽担当係） |
浄化槽法 第10条の2 第3項 ※推奨様式(北海道確認済) |
| 103 | 技術管理者変更報告書 （Word31KB） |
【501人槽以上の浄化槽の場合のみ】 浄化槽技術管理者が変更になったとき 【提出先】市町村長（浄化槽担当係） |
浄化槽法 第10条の2 第2項 |
| 104 | 浄化槽使用廃止届出書 （Word31KB） |
浄化槽を廃止したとき （下水道接続、家屋取壊しなど） 【提出先】市町村 日高町、平取町 →日高振興局環境生活課 |
浄化槽法第11条の3 ※推奨様式(北海道確認済) |
| 105 | 検査依頼書 （Excel273 KB） |
浄化槽を使用開始するとき 浄化槽法に基づく「7条検査」及び「11条検査」を依頼する 【提出先】北海道浄化槽協会 検査事務所 |
当協会様式 |
| 106 | 検査依頼書（前納制対応用） （Excel687 KB) |
補助事業等により設置したとき 浄化槽法に基づく「7条検査」及び「11条検査」を依頼する。 【提出先】北海道浄化槽協会 検査事務所 →確認印を押印されたものを、市町村へ提出 |
当協会無料配布 3部複写 （検査料金前納制対応）運用については、市町村によります。 |
| 107 | 保証登録申請書 |
設置する浄化槽を保証登録するとき 【提出先】北海道浄化槽協会 総務部 →確認印を押したものを、市町村等へ提出 パンフレット |
機能保証制度実施要綱当協会より無料配布 5枚複写 |
| 108 | 浄化槽使用休止届出書 （北海道の浄化槽のページへ） |
浄化槽の休止に当たって清掃したときは、その使用の休止について届け出ることができる。 （使用が再開されるまでの間、保守点検、清掃及び11条検査の義務を免除される） 【提出先】北海道 各振興局環境生活課 札幌市、函館市、小樽市、旭川市 |
浄化槽法第11条の2第1項 |
| 109 | 浄化槽使用再開届出書 （北海道の浄化槽のページへ） |
108の休止届出書が提出された浄化槽の使用を再開したとき 【提出先】北海道 各振興局環境生活課 札幌市、函館市、小樽市、旭川市 |
浄化槽法第11条の2第2項 |
| 110 | 浄化槽設置（廃止）状況一覧表（Excel18KB） | （市町村、浄化槽担当課） 浄化槽設置届出書等を受理したとき、浄化槽の廃止・休止を確認したとき一覧表に記入し、設置・廃止等の状況を常に把握しておく。 |
北海道浄化槽事務ガイドブック参考様式16 |
２ 浄化槽施工に関する書類
| No. | 名称 | 用途 | 根拠 |
|---|---|---|---|
| 201 | 浄化槽確認申請設計概要書 浄化槽設置届出書 ※協会で関係書類一式販売 |
浄化槽を設置するとき 【提出先】 確認申請：市町村長（建築係） 設置届出：市町村長（浄化槽担当係） |
建築基準法 第6条第1項 浄化槽法 第5条第1項 （北海道浄化槽事務ガイドブック 別記様式第1号 |
| 202 | 浄化槽変更届 ※協会で販売 |
浄化槽を変更（規模等）するとき | 浄化槽法 第5条第1項 （北海道浄化槽事務ガイド ブック 別記様式第2号） |
| 203 | 地下浸透放流設備等概要書 (Word39KB) |
浄化槽放流水を地下浸透放流させるとき 説明資料（PDF67KB） | 北海道浄化槽事務ガイドブック別記様式第3号 |
| 204 | JISのただし書きに基づく処理対象人員算定チェックリスト (Word37KB) |
既設の住宅に浄化槽を設置するのに、JISの算定が明らかに実情に添わないとき 〔説明資料〕 （水道使用量の実績を含め、処理能力に影響がないことを確認するものです） |
北海道浄化槽事務ガイドブック p.111 |
３ 浄化槽工事業に関する書類
| No. | 名称 | 用途 | 根拠 |
|---|---|---|---|
| 301 | 浄化槽工事業登録申請書 （北海道の建設部のページへ） |
浄化槽の工事を業として行うとき 【提出先】各総合振興局・振興局建設指導課 |
浄化槽工事業に係る登録等に関する省令 第2条 別記様式第一号 |
| 302 | 浄化槽工事業登録事項 変更届出書 （北海道の建設部のページへ） |
301の登録事項に変更があったとき 【提出先】各総合振興局・振興局建設指導課 |
浄化槽工事業に係る登録等に関する省令 第8条 別記様式第七号 |
| 303 | 特例浄化槽工事業者届出書 （北海道の建設部のページへ） |
建設業の許可を受けた事業者が、浄化槽の工事を業として行うとき 【提出先】各総合振興局・振興局建設指導課 |
浄化槽工事業に係る登録等に関する省令 第11条 別記様式第十一号 |
| 304 | 特例浄化槽工事業者届出事項 変更届出書 （北海道の建設部のページへ） |
303の届出事項に変更があったとき 【提出先】各総合振興局・振興局建設指導課 |
浄化槽工事業に係る登録等に関する省令 第12条 別記様式第十二号 |
| 305 | 浄化槽工事業廃業届出 (Word25KB) |
浄化槽工事業を廃業するとき 【提出先】 各総合振興局・振興局建設指導課 | 浄化槽法第26条 （北海道浄化槽事務ガイド ブック 別記様式第５号 |
301～304については、北海道のウェブサイトに掲載されています。提出方法等、ご確認ください。
４ 浄化槽保守点検業に関する書類
| No. | 名称 | 用途 | 根拠 |
|---|---|---|---|
| 401 | 浄化槽保守点検業登録申請書 ※協会で関係書類一式販売 |
浄化槽の保守点検を業として行うとき（更新するとき：3年更新） 【提出先】北海道循環型社会推進課若しくは北海道浄化槽協会（経由） 札幌市、小樽市、函館市、旭川市については、各市の担当係にお問い合わせ下さい。 |
北海道浄化槽 保守点検業者の 登録に関する条例 第2条第1項 別記様式第1号 |
| 402 | 浄化槽保守点検業登録申請書 記載事項変更届出書 ※協会で関係書類一式販売 |
401の登録事項に変更があったとき 【提出先】北海道循環型社会推進課若しくは北海道浄化槽協会（経由） 札幌市、小樽市、函館市、旭川市については、各市の担当係にお問い合わせ下さい。 |
北海道浄化槽 保守点検業者の 登録に関する条例 第6条第1項 別記様式第6号 |
| 403 | 浄化槽保守点検業廃業等届出書 （北海道の浄化槽のページへ） |
保守点検業を廃業するとき 【提出先】北海道循環型社会推進課 札幌市、小樽市、函館市、旭川市については、各市の担当係にお問い合わせ下さい。 |
北海道浄化槽 保守点検業者の 登録に関する条例 第6条第3項 別記様式第7号 |
| 404 | 業務区域書 （北海道の浄化槽のページへ） |
保守点検の区域（市町村）が変わったとき 【提出先】各総合振興局・振興局環境生活課 説明資料（PDF19KB） |
北海道浄化槽 保守点検業者の 登録に関する条例 第8条第1項 別記様式第8号 |
| 405 | 浄化槽管理士研修会申込み （全浄連サイト) |
研修の有効期間の確認 | 北海道浄化槽 保守点検業者の 登録に関する条例 第8条第2項 |
